Không phải cứ có bảo hiểm là được chi trả: 7 trường hợp bạn cần đặc biệt lưu ý

Bước sang năm thứ 9 làm nghề Bảo hiểm nhân thọ, tôi nhận thấy có một câu hỏi mà người mua bảo hiểm thường chỉ nghĩ đến khi sự cố thực sự xảy ra: “Tôi đã có bảo hiểm, tại sao trường hợp này lại không được chi trả?”

Đây là một trong những hiểu lầm khá phổ biến khi nói về bảo hiểm.

Nhiều người nghĩ đơn giản rằng: đã đóng phí, đã có hợp đồng thì khi gặp rủi ro, công ty bảo hiểm sẽ thanh toán.

Nhưng thực tế, bảo hiểm không phải là một tấm vé đảm bảo mọi rủi ro đều được chi trả.

Mỗi hợp đồng bảo hiểm đều quy định rất rõ: bạn được bảo vệ trước những rủi ro nào, trong phạm vi nào, với điều kiện gì và những trường hợp nào bị loại trừ.

Vì vậy, hiểu rõ những trường hợp có thể không được chi trả là điều rất quan trọng, không chỉ trước khi ký hợp đồng mà trong suốt quá trình tham gia bảo hiểm.

Dưới đây là 7 trường hợp bạn cần đặc biệt lưu ý.

1. Sự kiện thuộc điều khoản loại trừ

Đây có lẽ là điều đầu tiên người tham gia bảo hiểm cần hiểu.

Điều khoản loại trừ là những trường hợp mà theo quy định của hợp đồng, doanh nghiệp bảo hiểm không có nghĩa vụ chi trả hoặc không chi trả một quyền lợi cụ thể.

Mỗi sản phẩm bảo hiểm có phạm vi loại trừ khác nhau.

Ví dụ, một sản phẩm bảo hiểm có thể có những loại trừ liên quan đến:

• Một số hành vi hoặc hoạt động có mức độ rủi ro cao: chơi thể thao chuyên nghiệp, leo núi, nhảy dù, đua xe...
• Một số nguyên nhân tử vong hoặc thương tật: tự tử trong 2 năm, tư gây thương tích, hoặc bị thi hành án tử..
• Một số bệnh hoặc tình trạng sức khỏe nhất định: bệnh bẩm sinh, bệnh có sẵn, thảm họa thiên nhiên..
• Một số dịch vụ y tế không thuộc phạm vi bảo hiểm: phẫu thuật thẩm mỹ, triệt sản, giảm cân...
• Những trường hợp được quy định cụ thể trong điều khoản sản phẩm.

Điều đáng lưu ý là không nên chỉ đọc phần quyền lợi mà bỏ qua phần loại trừ.

Quyền lợi cho bạn biết:

“Tôi được bảo vệ những gì?”

Còn điều khoản loại trừ giúp bạn hiểu:

“Những trường hợp nào tôi không được bảo vệ?”

Cả hai đều quan trọng như nhau.

2. Thông tin sức khỏe hoặc thông tin quan trọng được kê khai không đầy đủ, không chính xác

Đây là một trong những vấn đề có thể ảnh hưởng rất lớn đến việc giải quyết quyền lợi bảo hiểm.

Khi tham gia bảo hiểm, khách hàng thường phải cung cấp những thông tin liên quan đến sức khỏe, tiền sử bệnh, nghề nghiệp, thói quen sinh hoạt hoặc các thông tin khác tùy theo yêu cầu của sản phẩm.

Một số người có tâm lý:

“Bệnh này nhỏ thôi, chắc không cần khai.”

Hoặc:

“Không nhớ chính xác nên bỏ qua.”

Tuy nhiên, việc cung cấp thông tin cần được thực hiện trung thực và đầy đủ theo yêu cầu của hồ sơ/hợp đồng.

Nếu thông tin quan trọng bị bỏ sót hoặc khai không chính xác, đặc biệt khi thông tin đó có liên quan đến việc đánh giá rủi ro và chấp nhận bảo hiểm, quyền lợi bảo hiểm có thể bị ảnh hưởng tùy theo quy định của hợp đồng và pháp luật hiện hành.

Vì vậy, thay vì tự suy đoán:

“Cái này chắc không quan trọng.”

hãy hỏi rõ người tư vấn hoặc doanh nghiệp bảo hiểm.

Kê khai trung thực ngay từ đầu luôn tốt hơn việc giải thích sau khi sự kiện bảo hiểm xảy ra.

3. Sự kiện xảy ra trong thời gian chờ

Một khái niệm nhiều người chưa thực sự hiểu khi tham gia bảo hiểm là thời gian chờ.

Thời gian chờ là khoảng thời gian được quy định trong hợp đồng, trong đó một số quyền lợi chưa phát sinh hiệu lực chi trả hoặc chưa được áp dụng theo điều kiện của sản phẩm.

Điều này thường xuất hiện ở một số sản phẩm bảo hiểm sức khỏe hoặc các quyền lợi cụ thể.

Cụ thể: Bệnh lý thông thường chờ 30 ngày, bệnh lý đặc biệt/bệnh hiểm nghèo chờ 90 ngày, tai nạn miễn thời gian chờ..

Ví dụ đơn giản:

Bạn vừa tham gia một quyền lợi có quy định thời gian chờ. Sau đó, trong thời gian chờ, bạn phát hiện hoặc điều trị một tình trạng thuộc phạm vi áp dụng thời gian chờ.

Trong trường hợp đó, không thể mặc định rằng: “Tôi đã có thẻ bảo hiểm/hợp đồng rồi thì chắc chắn được thanh toán.”

Mà cần kiểm tra:

• Quyền lợi đó đã có hiệu lực chưa?
• Thời gian chờ là bao lâu?
• Thời gian chờ áp dụng cho trường hợp nào?
• Có trường hợp ngoại lệ nào không?

Đây là lý do ngày hiệu lực của từng quyền lợi cũng quan trọng không kém ngày ký hợp đồng.

4. Rủi ro xảy ra nhưng không thuộc quyền lợi mà bạn đã mua

Có một sự nhầm lẫn khá phổ biến: “Tôi mua bảo hiểm rồi” được hiểu thành “Tôi được bảo hiểm cho tất cả mọi thứ.”

Nhưng thực tế không phải vậy.

Một hợp đồng bảo hiểm có thể bao gồm nhiều quyền lợi khác nhau, và mỗi quyền lợi lại có phạm vi bảo vệ riêng.

Ví dụ, một người tham gia bảo hiểm có quyền lợi tử vong nhưng không có một quyền lợi bổ sung nhất định liên quan đến bệnh lý nghiêm trọng hay thanh toán viện phí. Thì dẫn tới không nhận được quyền lợi tương ứng.

Khi một sự kiện xảy ra, họ có thể nghĩ:

“Tại sao tôi không được nhận quyền lợi này?”

Câu trả lời có thể rất đơn giản: Vì quyền lợi đó không nằm trong phạm vi bảo hiểm mà hợp đồng của bạn đã quy định.

Do đó, khi xem một hợp đồng bảo hiểm, đừng chỉ hỏi: “Tôi được bao nhiêu tiền?”

Hãy hỏi thêm: “Số tiền này được chi trả trong trường hợp nào?” Tôi đã có quyền lợi thanh toán viện phí chưa, đã có quyền lợi bảo vệ, bệnh hiểm nghèo hay bù đắp thu nhập chưa?

Đó mới là những câu hỏi quan trọng.

5. Hợp đồng không còn hiệu lực hoặc không đáp ứng điều kiện duy trì quyền lợi

Một hợp đồng bảo hiểm muốn tiếp tục cung cấp sự bảo vệ phải đáp ứng các điều kiện duy trì hiệu lực theo hợp đồng.

Trong quá trình tham gia, nếu người mua không thực hiện đúng nghĩa vụ liên quan đến phí bảo hiểm hoặc các điều kiện khác, hợp đồng có thể rơi vào tình trạng mất hiệu lực hoặc quyền lợi bị ảnh hưởng tùy trường hợp.

Đây là lý do không nên có suy nghĩ:

“Tôi đã đóng bảo hiểm nhiều năm rồi nên chắc chắn hợp đồng vẫn còn.”

Thay vào đó, nên chủ động kiểm tra định kỳ:

• Hợp đồng hiện còn hiệu lực không?
• Các khoản phí đã được đóng đầy đủ chưa?
• Có khoản phí nào đến hạn chưa thanh toán không?
• Các quyền lợi bảo hiểm hiện tại còn được duy trì như ban đầu không?
• Hợp đồng có đang trong thời gian gia hạn hay trạng thái đặc biệt nào không?

Một hợp đồng tốt nhưng không còn hiệu lực thì cũng không thể thực hiện đúng vai trò bảo vệ như kỳ vọng.

6. Không đáp ứng điều kiện của quyền lợi hoặc điều kiện chi trả

Đây là điểm rất dễ bị bỏ qua.

Không phải cứ xảy ra một sự kiện có vẻ giống với tên của quyền lợi là chắc chắn được thanh toán.

Mỗi quyền lợi thường có định nghĩa và điều kiện chi trả cụ thể. Ví dụ cùng là điều trị tai nạn, nhưng các chi phí liên quan tới thuốc men, dường bệnh, phẫu thuật ...được thanh toán, nhưng chi phí để lắp hoặc ghép 1 bộ phận thay thế cơ thể người thì không được chi trả.

Hay tôi từng có khách hàng điều trị ung thư, bên cạnh việc bác sĩ kê các loại thuốc phục vụ điều trị thì bác sĩ kê thêm 1 loại sữa dinh dưỡng để bệnh nhân nhanh hồi phục, đơn sữa đó bệnh nhân tự mua bên ngoài bệnh viện. Và nếu xét theo yếu tố "cần thiết về mặt y khoa" thì đơn mua sữa đó sẽ bị loại trừ ra.

Ví dụ, một quyền lợi liên quan đến bệnh lý có thể yêu cầu đáp ứng một số tiêu chí y khoa nhất định.

Một người có thể nghĩ:

“Tôi đã mắc bệnh này, vậy chắc chắn được nhận quyền lợi.”

Nhưng doanh nghiệp bảo hiểm sẽ căn cứ vào định nghĩa bệnh, tiêu chuẩn chẩn đoán, mức độ bệnh, thời điểm xảy ra và các điều kiện khác được quy định trong hợp đồng.

Vì vậy, tên gọi của bệnh hoặc cách chúng ta gọi một tình trạng sức khỏe trong đời sống hàng ngày không phải lúc nào cũng đồng nghĩa với định nghĩa được sử dụng trong hợp đồng bảo hiểm.

Đây cũng là lý do việc đọc định nghĩa quyền lợi và điều kiện chi trả rất quan trọng.

7. Hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi chưa đầy đủ hoặc chưa chứng minh được sự kiện bảo hiểm

Tôi từng rất nhiều lần nhấn mạnh với khách hàng rằng " Khi hồ sơ đúng và đủ thì tiền trăm tiền tỷ công ty cũng thanh toán rất nhanh, còn khi hồ sơ chưa đúng và đủ thì 1 đồng các công ty cũng chưa thanh toán.

Có một lưu ý rằng, ngay cả khi một sự kiện thuộc phạm vi bảo hiểm, người tham gia vẫn cần thực hiện đúng quy trình yêu cầu giải quyết quyền lợi.

Tùy từng trường hợp, doanh nghiệp bảo hiểm có thể yêu cầu những giấy tờ như:

• Hồ sơ y tế.
• Giấy ra viện.
• Kết quả xét nghiệm hoặc chẩn đoán.
• Chứng từ liên quan đến chi phí.
• Giấy tờ chứng minh sự kiện bảo hiểm.
• Các tài liệu khác theo quy định của hợp đồng.

Nếu hồ sơ chưa đầy đủ, doanh nghiệp bảo hiểm có thể yêu cầu bổ sung thông tin hoặc chứng từ trước khi có cơ sở giải quyết.

Điều này không đồng nghĩa với việc “cứ thiếu một giấy tờ là chắc chắn bị từ chối.”

Điều quan trọng là người tham gia cần phối hợp cung cấp hồ sơ theo yêu cầu và thực hiện đúng quy trình.

Khi có sự cố, thay vì tự kết luận:

“Chắc bảo hiểm không trả.”

hãy liên hệ với doanh nghiệp bảo hiểm hoặc người tư vấn để được hướng dẫn thủ tục cụ thể.

Vậy làm thế nào để hạn chế rơi vào tình huống “có bảo hiểm nhưng không được chi trả”?

Không có cách nào để biến một hợp đồng bảo hiểm thành sự bảo vệ cho mọi rủi ro.

Nhưng bạn hoàn toàn có thể giảm đáng kể những hiểu lầm và sai sót bằng cách chủ động làm 5 việc sau.

1. Đọc kỹ phạm vi quyền lợi

Đừng chỉ quan tâm đến số tiền bảo hiểm.

Hãy hiểu rõ:

Mình được bảo vệ trước rủi ro nào?

2. Đọc điều khoản loại trừ

Nếu quyền lợi cho biết bạn được bảo vệ điều gì thì loại trừ cho biết những trường hợp nào không thuộc phạm vi bảo vệ.

Đây là phần không nên bỏ qua.

3. Kiểm tra thời gian chờ và thời điểm hiệu lực

Đặc biệt với bảo hiểm sức khỏe và các quyền lợi bổ sung.

Đừng mặc định rằng mọi quyền lợi đều có hiệu lực ngay từ ngày đầu tiên.

4. Kê khai thông tin trung thực

Đặc biệt là những thông tin liên quan đến sức khỏe và các nội dung được yêu cầu trong hồ sơ tham gia.

Nếu không chắc một thông tin có cần khai hay không, hãy hỏi thay vì tự bỏ qua.

5. Kiểm tra hợp đồng định kỳ

Cuộc sống thay đổi.

Thu nhập thay đổi. Gia đình thay đổi. Nhu cầu bảo vệ cũng thay đổi.

Vì vậy, bảo hiểm không nên là một hợp đồng mua xong rồi cất vào ngăn kéo.

Thỉnh thoảng hãy lấy hợp đồng ra và tự hỏi:

“Nếu hôm nay có một rủi ro xảy ra, mình có thực sự hiểu mình đang được bảo vệ như thế nào không?”

Một hợp đồng bảo hiểm tốt không chỉ nằm ở số tiền được chi trả

Sau nhiều năm làm việc trong lĩnh vực bảo hiểm, có một điều ngày càng rõ hơn:

Giá trị của một hợp đồng bảo hiểm không chỉ nằm ở việc nó có thể chi trả bao nhiêu tiền, mà còn nằm ở việc người tham gia hiểu rõ mình đang được bảo vệ như thế nào.

Một hợp đồng có số tiền bảo hiểm rất lớn nhưng người mua không hiểu quyền lợi, không biết điều khoản loại trừ, không nắm thời gian chờ hoặc kê khai thông tin không đầy đủ thì vẫn có thể tạo ra những khoảng trống bảo vệ.

Ngược lại, một kế hoạch bảo hiểm phù hợp là kế hoạch mà người tham gia hiểu được:

• Mình đang bảo vệ rủi ro nào.
• Mức bảo vệ là bao nhiêu.
• Khi nào quyền lợi được chi trả.
• Những trường hợp nào không được chi trả.
• Mình cần thực hiện nghĩa vụ gì để duy trì hợp đồng.

Bảo hiểm không phải là lời hứa rằng mọi rủi ro đều được thanh toán.

Bảo hiểm là một cam kết bảo vệ được xác lập bằng hợp đồng, và quyền lợi được thực hiện theo những điều khoản đã thỏa thuận.

Vì vậy, trước khi hỏi:

“Bảo hiểm này chi trả bao nhiêu?”

hãy tập cho mình thêm một câu hỏi:

“Bảo hiểm này chi trả trong những trường hợp nào – và không chi trả trong những trường hợp nào?”

Hiểu rõ trước khi ký không chỉ giúp bạn lựa chọn phù hợp hơn.

Mà còn giúp bạn biết mình đang thực sự mua sự bảo vệ nào cho bản thân và gia đình.

Lưu ý: Nội dung trên mang tính chất cung cấp kiến thức chung. Quyền lợi, điều kiện chi trả, thời gian chờ và các trường hợp loại trừ có thể khác nhau tùy từng sản phẩm và hợp đồng bảo hiểm cụ thể. Khi cần xác định quyền lợi của một trường hợp cụ thể, nên tham khảo trực tiếp điều khoản hợp đồng và thông tin từ doanh nghiệp bảo hiểm.

Lê Huyên

Nhà sáng lập Lê Huyên.